פוליסת ביטוח תאונות אישיות מעניקה כיסוי ביטוחי במקרה של פגיעה כתוצאה מתאונה, בהתאם להגדרות ולתנאים שנקבעו בפוליסה.
בפוליסות רבות מוגדר מקרה הביטוח כתאונה גופנית בלתי צפויה מראש, שנגרמה במישרין כתוצאה מאירוע חיצוני וגלוי.
בפסיקת בית המשפט העליון נקבע כי מטרתה של פוליסת תאונות אישיות היא להעניק כיסוי לפגיעה הנגרמת למבוטח כתוצאה מאירוע תאונתי העונה על תנאי הפוליסה.
פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה נועדה להעניק למבוטח כיסוי כלכלי במקרה שבו, כתוצאה ממחלה או תאונה ובהתאם לתנאי הפוליסה, איבד את יכולתו לעבוד באופן מלא או חלקי.
במקרים המתאימים עשוי המבוטח להיות זכאי לתשלום פיצוי חודשי מחברת הביטוח.
ביטוח סיעודי, בין אם מדובר בפוליסה פרטית ובין אם בפוליסה קבוצתית, נועד להעניק כיסוי במקרה שבו מצבו הבריאותי והתפקודי של המבוטח נפגע כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי.
הזכאות לתגמולי ביטוח נבחנת, בין היתר, בהתאם ליכולתו של המבוטח לבצע באופן עצמאי פעולות יום-יומיות כגון קימה ושכיבה, לבישה ופשיטה, רחצה, אכילה ושתייה, שליטה על הסוגרים וניידות, וכן במקרים של תשישות נפש – והכול בהתאם להגדרות ולתנאי הפוליסה.
ביטוח אחריות נועד להגן על המבוטח מפני חבות כספית שעלולה להיווצר כלפי צד שלישי בעקבות נזק שנגרם באחריותו.
סעיף 68 לחוק חוזה הביטוח מאפשר, בנסיבות המתאימות, לנפגע לתבוע את חברת הביטוח של הגורם האחראי לנזק.
לפיכך, במקרה שבו נגרמו לאדם נזקי גוף או רכוש כתוצאה מרשלנות, עשויה לעמוד לו הזכות לדרוש פיצויים הן מהגורם האחראי והן מחברת הביטוח המבטחת אותו, בהתאם לנסיבות המקרה ולהוראות הדין.
מטרת הפיצויים בדיני הנזיקין היא, ככל שניתן באמצעות פיצוי כספי, להשיב את מצבו של הנפגע למצב שבו היה אלמלא אירע הנזק.
הזכות לפיצויים נתונה לנפגע, ובמקרים המתאימים עשויות לעמוד זכויות גם לעיזבונו ולתלויים בו.
גובה הפיצויים נקבע בהתאם לסוג הפגיעה, היקף הנזק, השלכותיו על חייו של הנפגע, הפסדי ההכנסה, ההוצאות שנגרמו לו וראשי נזק נוספים הרלוונטיים למקרה.
נזק מיוחד
נזק שהתגבש עד למועד בירור התביעה וניתן להוכיחו באמצעות מסמכים וראיות.
נזק זה עשוי לכלול, בין היתר, הפסדי שכר והכנסה, הוצאות רפואיות, טיפולים שאינם מכוסים במסגרת סל הבריאות, הוצאות נסיעה לצורך טיפולים רפואיים, עזרה במשק הבית והוצאות נוספות שנגרמו כתוצאה מהפגיעה.
נזק כללי
נזק המתייחס בעיקר להשלכות העתידיות של הפגיעה ולנזקים שאינם בהכרח ניתנים לחישוב מדויק במועד הגשת התביעה.
בין היתר, עשוי נזק זה לכלול הפסדי השתכרות עתידיים, הוצאות רפואיות עתידיות, עזרה וסיעוד בעתיד, הוצאות נסיעה וכן פיצוי בגין כאב וסבל ונזקים שאינם ממוניים.
לצורך בחינת המקרה והטיפול בתביעה מומלץ לשמור ולאסוף ככל האפשר מסמכים ותיעוד הנוגעים לאירוע ולנזק שנגרם.
במקרה של נזקי גוף:
צילומים של מקום התאונה והמפגע, ככל שקיים; אישור פינוי באמבולנס; תעודת חדר מיון או אישור ממוקד רפואי; מסמכים ותיעוד רפואי; אישורי מחלה; תלושי שכר או אישורי הכנסה; קבלות ואסמכתאות בגין הוצאות שנגרמו בעקבות התאונה.
במקרה של נזקי רכוש:
צילומים של מקום האירוע ושל הנזק שנגרם, וכן מסמכים, חשבוניות, הערכות שמאי ואסמכתאות רלוונטיות נוספות.